Медицина заснована на доказима: Шта је то и зашто се често третирамо погрешно
Све чешћа фраза "медицина заснована на доказима" За многе је збуњујуће: чини се да је немогуће доказати, јер је медицина наука, ау науци су практичне методе нужно засноване на резултатима истраживања који потврђују њихову сврсисходност. Штавише, у случају исте болести, лекари често нуде потпуно различите, ако не и супротне, облике прегледа и метода лечења. Живимо у времену невиђеног научног напретка, али врло често лекари дају болесне дијагнозе као што је вегетативно-васкуларна дистонија очајним пацијентима и прописују хомеопатске лекове на бази телади.
Понекад третман личи на нешто између лутрије и лутајућег лабиринта, а свака наредна посета лекару уместо одговора поставља нова питања. Ахмед Рустамов, лекар опште праксе и оснивач популарно-научног пројекта о принципима медицине засноване на доказима Медспециал, рекао нам је зашто се принципи медицине засноване на доказима не користе свуда и који је могући излаз за лекаре и пацијенте.
Шта је то?
До друге половине двадесетог века лекари широм света ослањали су се искључиво на лично искуство и мишљења искуснијих лекара у дијагностици и терапији, али то није гарантовало повољан исход, а понекад је довело до страшних последица - на пример, на почетку прошлог века за лечење. ментални поремећаји, зуби су уклоњени, а хероин произведен од стране Баиер бренда је препоручен за децу као средство кашљања и против болова.
Садашња ситуација није задовољила ни лекаре ни пацијенте, а 70-их година двадесетог века предложен је нови приступ дијагнози и лечењу, назван критичан. Сада, прије примјене ове или оне методе дијагнозе или лијечења, потребно је имати доказе о дјелотворности кориштене методе: интервенција понуђена пацијенту мора представљати највећу ефикасност и најмањи ризик. Овај приступ, назван медицином заснованом на доказима у страној литератури (медицина заснована на доказаној) и медицини заснованој на доказима у литератури на руском језику, данас је златни стандард широм света.
Ипак, у руским болницама, многи доктори не поштују принципе медицине засноване на доказима и још увек раде по застарелим стандардима, док у медицинским школама још увек уче совјетским уџбеницима. Изненађујуће, али чињеница: значајан дио лијекова и метода лијечења нису у складу с начелима медицине засноване на доказима, њихова дјелотворност није доказана у складу с тим.
Који су принципи медицине засноване на доказима
Пре свега, треба разумети да медицина заснована на доказима није грана медицине. Ово није ништа друго него алат - фигуративно говорећи, владар. Постоји одређени скуп правила за обављање медицинских истраживања, која је коначно формирана почетком осамдесетих година двадесетог века и која се и даље прати у светској пракси.
У модерној медицини постоје међународни стандарди Добра медицинска пракса (добра медицинска пракса), Добра клиничка пракса (добра клиничка пракса), Добра лабораторијска пракса (добра лабораторијска пракса). Ако се упусте у питања етике и организације праксе која су им назначена и говоре само о савременим медицинским истраживањима, може се тврдити да они у потпуности одражавају принципе медицине засноване на доказима. Ове студије могу математички упоредити једну методу третмана или дијагнозе са другом, или, ако не постоји други метод, до сада, са плацебом.
Поријекло медицине засноване на доказима може се тражити само у плацебо ефекту, тј. Пациферу, лишеном активног састојка. Просечан плацебо ефекат код ментално здравих људи може достићи 30%. Код људи који се обично називају сугестибилним код обичних људи - то јест, и веома осетљиви и анксиозни поремећаји - плацебо ефекат може достићи 60%. Обични лекари не могу увек да разумеју да ли им је лек који је прописан помогао пацијенту или самом телу да се опорави, јер се то дешава, рецимо, током прехладе. Медицина заснована на доказима је алат који вам омогућава да упоредите различите медицинске процедуре и одредите степен њихове ефикасности.
Ко и како одређује ефикасност третмана
Докази су о различитим наређењима. Класичан примјер двосмислених метода је дилема: "Лијечити или не лијечити грипу?". Недавно су сви лекари били једногласни у позитивном одговору, али недавни подаци указују на то да третман није баш неопходан. Сада се за то користи низ антивирусних лекова као што је Тамифлу, али су студије показале да овај лек смањује трајање болести за дословно 2-3 дана, без смањења ризика од секундарних вирусних компликација, као што је бактеријска инфекција. Сада се Тамифлу препоручује углавном у тешким случајевима. На крају крајева, када лекар препише лек, мора трезвено да процени однос ризика и користи, а овај однос у случају лечења грипа поставља велика питања.
У модерној медицини постоји концепт "хијерархије доказа", подељен је на два аспекта: ниво доказа и класа препорука. Постоје само три нивоа доказа - А, Б и Ц. Највиши ниво А се приписује врсти медицинске интервенције, ако су подаци који потврђују његову корист добијени током неколико, обично великих, рандомизираних студија - они су златни стандард за добијање научних података о новим дијагностичким методама. или третман. У таквим студијама, пацијенти су подељени у три групе: тест, у којем ће се тестирати нови лек, традиционални, у коме се лечење ове болести одвија на конвенционалан начин, и контролни, у коме се користи плацебо.
Студије овог типа се називају рандомизиране, јер се одлука о томе у коју групу пацијент пада, прави се на потпуно случајан начин. Метода засљепљивања овдје игра важну улогу: то је да пацијент који узима плацебо не зна шта је у ствари - лутка или радни лијек. Метода двоструког заслепљивања је веома делотворна, када лекар који прати динамику пацијента такође не зна у којој се групи налази та или она особа, а затим други лекар који има ове податке анализира резултат.
У САД-у, на званичном нивоу не постоји нешто што је недоказана медицина.
Ако се подаци о медицинској интервенцији добију у малом броју рандомизираних студија, у не-рандомизираним испитивањима или у бројним клиничким опажањима, њима се додјељује ниво доказа Б. Ово се односи на Тамифлу. Ниво Ц је најнижи и значи да се медицински савет заснива углавном на стручном мишљењу. Мора се рећи да је у СССР-у ниво доказа Ц из категорије “шеф рекао” увијек сматран више него довољним и још увијек се често подиже на највиши ранг у Русији и многим земљама ЗНД-а.
Сада о класама препорука. Ова класификација се заснива на степену сагласности специјалиста у смислу користи и ефикасности методе лечења. Класа И претпоставља поуздане доказе на основу рандомизираних испитивања и стручњаци се слажу да је третман одговарајући. На пример, изјава да аспирин снижава температуру је А И, то јест, класа препорука И на нивоу доказа А. Када се мишљења експерата о користима или ефективности поступка или типа лечења разликују, то је ниво препорука ИИ. Ако већина доказа или мишљења експерата говори о користима методе лечења, она је класификована као класа ИИа, али ако је мањи износ у корист, класа ИИб је додељена методи, а то значи да је ова врста медицинске интервенције штетна него корисна.
Одлуку о степену доказа рјешавају посебна стручна тијела: Свјетска здравствена организација, Цоцхране колаборација, Друштво за критичку медицину, Бритисх Медицал Јоурнал и многи други. Исте организације стварају смернице - смернице за лекаре. Такве медицинске препоруке се заснивају на најпоузданијим научним доказима, и што су докази то јачи, то ће боље водити праксу за лекаре.
Зашто медицина заснована на доказима није уобичајена у Русији
Медицинске стратегије у свијету се значајно разликују. На пример, у Сједињеним Државама на званичном нивоу не постоји нешто што је недоказана медицина. Америчка управа за храну и лијекове (ФДА) има веома строгу контролу над овим дијелом и не дозвољава давање лијекова на тржиште без поузданих доказа о њиховим користима. У Европи, ствари су нешто једноставније. То јасно илуструје прича о леку "Предуцтал", који се користи у лечењу коронарне болести срца. Проведено је много скупих студија овог лијека, и као резултат тога доказано је да Предуцтал не смањује ризик од развоја срчаног удара и можданог удара и углавном се показује људима који требају операцију срца и који из неког разлога то не желе. У САД, лек никада није пропуштен, ау Европи је већ неко време укључен у клиничке препоруке.
У Русији је ситуација много компликованија, исто се може рећи за већину земаља бившег СССР-а. Наравно, ово се не односи на Летонију, Литву и Естонију - у земљама Европске уније обезбеђен је одговарајући ниво надзора над квалитетом лекова. У Грузији су ствари и боље - под председништвом Михаила Сакашвилија, тамо је спроведен низ важних промена у области здравствене заштите, а сада је очигледан напредак у примени савремених метода, мада по питању приступачности све није тако једноставно. Међутим, то је увек мач са две оштрице: у здравственом систему било које земље постоје стални покушаји да се успостави равнотежа између квалитета и приступачности. Судећи по сведочењима колега из Јерменије, чини се да се медицина заснована на доказима користи и мало активније него у Русији.
Све је јасно са земљама бившег СССР-а: до 1990. године размјена научних података је била ограничена, а наша министарства здравља су се сложила са цијелим системом на основу владавине совјетске науке. Данас, када је размјена информација постала могућа, остаје много жељеног финансирања у области медицине. У исто време, када је реч о медицини заснованој на доказима у Русији, све је добро са кардиологијом (то је због Јевгенија Ивановића Цхазова) и са ендокринологијом - Иван Ивановић Дедов и Галина Афанасиевна Мелниченко успешно промовишу савремене методе дијагностике и лечења.
Око 20% руских лекара поштује принципе медицине засноване на доказима, и то је веома оптимистична цифра.
Нажалост, мало је таквих острва, а највећим дијелом руска медицина није заснована на доказима. Принципе медицине засноване на доказима прати око 20% лекара у Русији, и ово је веома оптимистична цифра (наравно, говоримо о великим градовима, ау регионима су бројке много ниже). Да би сви били мирни за домаћу здравствену заштиту, та цифра би требала бити најмање 75%. Корен проблема треба тражити у систему медицинског образовања. Ако су прије треће године у медицинским школама ствари релативно добро, будући да се проучавају опште дисциплине (анатомија, физиологија, патофизиологија), онда почињу проблеми - углавном зато што се ученици не уче да прикупљају и анализирају информације. Ако савремени лекар уопште нема адекватно знање о статистици и не улази у посебну медицинску статистику, тешко је проценити квалитет и резултате савремених истраживања.
Зато, чак и ако се у земљи појави супер министар здравља који ће учинити све како треба, значајан напредак у укупној слици може се очекивати тек за око тридесет година. Уосталом, ако данас потпуно промијенимо систем медицинског образовања, треба постојати довољан број квалифицираних дипломаната медицинских установа. Поред тога, потребно је у потпуности ревидирати систем постдипломског образовања. Наравно, можете да натерате докторе да иду на међународне конференције, можете организовати мастер класе познатих доктора, али док сваки лекар не разуме шта и зашто ради, ништа се неће променити.
Постоји врло једноставан пример. Неки лекови који се прописују за коронарну болест срца не утичу на опште стање пацијента, већ смањују ризик од инфаркта миокарда. Они лекари који су искусни у процени медицине засноване на доказима, можда неће видети резултате када преписују одређени лек, али схватају да су ови резултати присутни, пошто бројне научне студије то јасно показују.
Зашто лекари прописују неефикасне лекове
У Русији постоји специфична ситуација са цертификацијом дрога. Свако, чак и најефикаснији брендирани лек који је прошао све врсте рандомизованих студија и међународно је сертификован, мораће да прође руску сертификацију пре уласка на руско тржиште. За то нема значајних разлога, а сада се поставља питање укидања овог стања, али до сада је све на нивоу дискусије.
Што се тиче руских дрога, они не пролазе никакву међународну цертификацију, јер нема задатка да их се доведе на свјетско тржиште. По нашим законима, двоструки одсјај или рандомизиране студије су опционалне. Тако, лекови као што су "Арбидол", "Кагоцел" или "Амикин" производе се потпуно легално и широко су прописани од стране лекара, иако нема доказа о њиховој корисности током релевантних студија. Ови лекови заузимају прва места у статистици најпродаваније дроге у Русији. Поред њих, постоји и мноштво незамисливе хомеопатије на врху, као што је "Цанепхрон" базиран на стољетној трави и ловаге праху или Ацтовегин, чији је активни састојак екстракт из крви телади. Заузврат, у САД, најпродаваније дроге су статини, озбиљни лијекови који спашавају људе од инфаркта миокарда и можданог удара и продужавају њихов живот.
Како проверити да ли је рецепт заснован на принципима медицине засноване на доказима
Закон "На основу заштите јавног здравља у Руској Федерацији" јасно наводи да пацијент доноси коначну одлуку о третману. Ако лекар препише "Арбидол" и пацијент верује да је овај алат неефикасан, мало је вероватно да ће га користити. Истина, исти закон обавезује доктора да оправдано одреди одређени термин за пацијента. Нажалост, овај закон се не поштује увијек, као и многи добри закони.
За просечног непросветљеног пацијента, проналажење клинике или лекара у Русији која прати принципе медицине засноване на доказима није лако - баш као што није лако утврдити лекарски рецепт. Како одредити да ли је ово именовање адекватно? Прво, не треба сумњати у дијагнозу доктора - свакако, ако је ова дијагноза препозната од стране модерне медицине. Ако вам се дијагностикује васкуларна дистонија или дисбиоза, требало би потражити друго стручно мишљење. Ипак, чак и ако доктор, условно говорећи, постави непостојећу дијагнозу, то не значи да треба одмах побјећи од таквог лијечника.
У неким случајевима, лекар, користећи горе наведене неточне изразе, може објаснити пацијенту шта му се заправо дешава. Ако вам лекар постави дијагнозу вегетативне дистоније и истовремено вас обавести да не би било штетно консултовати се са психотерапеутом, ово је сасвим нормалан специјалиста, а ако вам се препише десетак сумњивих лекова за исту дијагнозу, онда је то разлог да озбиљно размислите о промени лекара.
Ако је дијагноза генерално адекватна, треба обратити пажњу на то шта се састоји од лечења и да ли је ефикасност прописаних лекова доказана научним истраживањима. Пацијенти који говоре енглески језик ће имати користи од провјере било којег прописаног лијека на веб страници ФДА, а ако га нема, да ли је потребно користити овај алат је велико питање.
Шта треба узети у обзир за пацијента у фази дијагнозе болести?
За адекватну употребу медицинских рецепата, важно је знати још једну ствар: у случајевима са бројним болестима, довољно је да доктор постави дијагнозу како би поступио по одређеном алгоритму, а накнадне жалбе пацијента више неће бити од значаја за њих (међутим, добар стручњак ће их покушати саслушати са разумевањем). Четрдесетминутна консултација није увек неопходна за дијагнозу бронхитиса. Тем не менее в подобных случаях пациенты часто думают, что доктора ими пренебрегают и не оказывают им должного внимания. Особенно часто такое недопонимание случается в государственных клиниках, где врачи ограничены временем приёма.
На этапе постановки диагноза немаловажна последовательность диагностических тестов. Классический пример - назначение магнитно-резонансной томографии (МРТ) при любых жалобах на боль в голове. У структури метода рада са пацијентима са главобољом, МРИ заузима 258. место, па лекар, који без икаквог разлога прописује ову дијагностичку методу, највероватније није довољно квалификован. Истовремено, овде, као и другде, постоје изузеци: на пример, пацијент је дошао на рецепцију са главобољом, доктор је видео његов неуролошки губитак, посумњао је на тумор на мозгу и на основу резултата прегледа одредио МР. У овом случају, медицинска интервенција је сасвим адекватна.
У руској медицини уобичајене су далеко очајније дијагностичке методе. Понекад сасвим озбиљни лекари прибјегавају разним медицинским јересама, као што је Воллова дијагноза на основу резултата мерења електричне отпорности коже на прстима и прстима. Са становишта модерне медицине засноване на доказима, овом методу недостају било какве дијагностичке могућности, а нема стабилне податке из клиничких студија. Стога, Воллова метода, која нема научне темеље, није призната од стране научне заједнице, и боље је побјећи од таквог надрилијечништва.
Да би се процијенила изводљивост прописивања одређеног прегледа, поставља се једноставно питање које лијечник може поставити себи, а пацијенту, односно, лијечнику: "Шта ћу урадити ако је резултат позитиван, а шта ћу урадити ако је резултат негативан?" ? " Ако су одговори на ова два питања иста, онда ово истраживање није потребно.
Фотографије: 1, 2, 3, 4, 5 преко Схуттерстока