Овердиагносис: Како претјерано темељна претрага болести погађа
Често говоримо о случајевима у којима је постављена дијагноза потребно је много времена и захтијева промјену неколико лијечника. Супротна ситуација - то јест, прекомјерна дијагноза - није мање проблематична. Због тога, особа открива болест или стање које се највероватније неће манифестовати током живота пацијента, али знање о њима ће ионако покварити овај живот. Ово није "погрешан закључак", јер је дијагноза исправно успостављена - међутим, без постављања, у већини случајева ништа се не би променило. Истовремено, за пацијента и медицинско особље потребно је време за посматрање стања, тражити новчане трошкове и вршити психолошки притисак. Због тога се прекомјерна дијагноза каже негативно: она чини више штете него користи.
Текст: Евдокиа Тсветкова, ендокринологиња, ауторица телеграфског канала Ендоневс
Превише анкета
Овердиагноза се јавља првенствено због чињенице да особа открива варијације у структури тела које никада неће проузроковати штету, одступања од (условне) норме, која не напредују или напредују сувише споро, или аномалије које ће саме нестати. Разлог је парадоксалан - што су веће техничке и лабораторијске могућности, напредније методе које користимо, већа је шанса да се пронађе "нешто". То је само по себи добро, јер помаже у идентификацији болести у раним фазама. Али напредне технологије могу бити штетне ако се таква истраживања проводе без доказа.
Управо из тог разлога, а не зато што им је "жао" што доктори не шаљу пацијенте на истраживање без правог разлога. Задатак лекара је да одлучи да ли је одређени тест неопходан у одређеној ситуацији. Да би се утврдиле разлике у образовању или личном мишљењу, ове одлуке морају бити донесене на основу истраживања које је доказало изводљивост истраживања у одређеној ситуацији. Да не би тражили доктора сваки пут када би се спровеле све студије на ту тему, постоје клиничке препоруке - оне су састављене од експертских група које су већ процениле све публикације вредне пажње на ову тему.
У Русији ситуација није баш добра: за многе специјалитете не постоје јединствене модерне препоруке, а застарјели стандарди имају мало заједничког са модерном медицином заснованом на доказима. У децембру 2018, закон о клиничким смјерницама је коначно одобрен. Истина, неке асоцијације, као што је ендокринологија, објављују такве препоруке годинама и годинама - а проблем њихове једноставне неусклађености остаје.
Постоје ситуације када је истраживање проведено према индикацијама, али због напредних метода дошло је до превелике дијагнозе и откривено је "изненађење" које није било повезано с разлогом за тест. На пример, помоћу ЦТ скенирања грудног коша или абдомена, можете случајно открити мали бенигни тумор надбубрежне жлезде који се не манифестује - чак се назива и инцидентлом.
Претјерана аутономија
Што су приступачније и разноврсније дијагностичке методе, то су веће шансе за “налажење нечега” - и веће је искушење да их користите. Појавиле су се комерцијалне лабораторије, за које упућивање лекара није било неопходно - и, наравно, почела су чешћа откривања мањих одступања. Нажалост, не постоје статистички подаци о овој теми - није познато колико је људи било у погрешном случају који су извршили ту или ону анализу и колико је откривено одступање од норме. Али ако сте барем једном у животу донирали крв у плаћеној лабораторији и били забринути да добијете празнину са истакнутим црвеним параметром који се разликовао од "нормалног опсега" за један, онда сте можда такође били жртва прекомјерне дијагнозе.
Да би се ово спречило, о изводљивости анализе треба разговарати са компетентним стручњаком. ПЕТ-ЦТ (позитронска емисијска томографија) целог тела не треба да вас искушава за четвртину цене или за куповину глукометра "за самоконтролу" ако немате дијабетес. Не пријављујте се за плаћени ултразвучни преглед штитне жлезде само зато што сте осетили "грумен у грлу". Врло је вјероватно да ће то бити манифестација потпуно другачијег стања (евентуално емоционалног стреса), али нека чворна оштећења се могу наћи у штитној жлезди - а то је случај када рано откривање не побољшава резултате лијечења.
Према студији у Јужној Кореји, од 1999. до 2008. године, учесталост карцинома штитњаче повећана је 6,4 пута. Али упркос учесталијој детекцији, смртност од рака штитне жлезде у овом периоду није се значајно променила. Истовремено, 95% неоплазми су биле мале (мање од 20 мм) и откривене су ултразвучним скринингом. То јест, болест је почела да се чешће открива у ранијој фази, и то није имало никаквог утицаја на прогнозу: ако је касније дијагностикована и почела да се лечи, ништа се не би променило.
Оффсет боундариес
Узрок прекомјерне дијагнозе може бити помјерање граница које раздвајају "норму" и све изван ње. На пример, проблеми са спавањем, туга или потешкоће са концентрацијом с времена на време код већине људи. За неке, ови симптоми су интензивни и ослабљују, али најчешће су благи или краткотрајни. А ако први може имати користи од дијагностике и лијечења (за несаницу, депресију или поремећај хиперактивности с недостатком пажње), онда за друге не може бити користи. Промена у брзини којом се свако лоше расположење или несаница представља као болест, понекад стратегија маркетиншке кампање усмерене на промовисање новог лека или методе лечења.
Шта води и шта треба
Прекомјерна дијагноза је штетан и скуп проблем. Често доводи до претераног третмана без доказа, а његови ефекти могу бити физички, психолошки, социјални и финансијски. Не ради се само о новцу за плаћене тестове. Време у болници и рад лекара су такође скупи, а понекад се и троше - и могу се потрошити на особу у чијем би животу преглед и лечење заиста нешто променили. Што се тиче физичких и психолошких ефеката, они се првенствено односе на пацијенте. По себи, тестови и прегледи су праћени одређеним ризицима, а ако се болест открије, ризик од анксиозности и депресије се повећава. Да би се спречила превелика дијагноза, главна ствар коју лекар може да уради је да следи клиничке смернице и принципе медицине засноване на доказима.
У идеалном свијету, било би довољно савјетовати пацијенте да се не лијече и сами дијагностицирају и да слиједе савјете лијечника - међутим, остаје отворено питање да нису сви лијечници вођени клиничким смјерницама. Дакле, барем не треба да се стидите постављати питања о свом здрављу ио томе зашто је потребна та или она анализа. Ако се информације не могу добити од доктора, можете користити интернет само избором правих извора. Можете сами да видите клиничке смернице (оне су јавно доступне), да читате медије о медицини заснованој на доказима (на пример, “Само питајте” или “Актуелна медицина”), поставите питање на форуму или да се консултујете са телемедицином.
Када је потребно прегледавање
За организаторе здравствене заштите, питање прекомјерне дијагнозе је другачије: какво истраживање треба користити као скрининг и како провести профилактички медицински преглед како се не би открило превише? Комплицирани алгоритми се користе за планирање скрининга, а одабрани тестови морају бити довољно осјетљиви и специфични. Осетљивост је способност да се да позитиван резултат за све људе који имају болест; специфичност је, напротив, способност теста да покаже да су сви здрави здрави.
Поред ових параметара, важно је у којој мери је болест честа у популацији, исти скрининг можда неће бити препоручен свима. Постоје посебни калкулатори који помажу да се израчуна вредност теста као скрининг. Узимајући у обзир све ове податке, препоруке се састављају - на примјер, у САД су састављене у прикладну табелу са подјелом по годинама.
Према америчким смерницама, за све одрасле, лекари би требало да мере крвни притисак, постављају питање о пушењу и имају тест крви на ХИВ инфекцију. Такође је веома препоручљиво проценити употребу алкохола, симптоме депресије и телесне тежине. Тестирање вируса хепатитиса Ц се препоручује свима који су рођени од 1945. до 1965. (и за особе са високим ризиком). Од 50. године старости (или од 45 година за Афроамериканце), треба извршити скрининг за рак дебелог црева.
Постоје препоруке за одвојено испитивање за жене: важно је да се свим женама у репродуктивном добу препоручује да буду провјерене за насиље од стране партнера. Цитолошки преглед да се рак грлића материце искључи сваке три године показује се свим женама у доби од 21-65 година. Скрининг за рак дојке треба вршити сваке двије године почевши од 50. године живота (или чешће код жена са високим ризиком). Постоје незнатно различити подаци, према којима се женама 45-54 година препоручује годишњи скрининг, а од 55 година - сваке двије године. Мерење густине кости (дензитометрија) да би се искључила остеопороза, којој су жене чешће изложене, увек се изводи ако је високим ризиком откривен помоћу ФРАКС калкулатора, а од 55 година овај тест је пожељан за све жене.
Мушкарцима се препоручује да тестирају на ПСА (антиген специфичан за простате) у доби од 40-69 година са високим ризиком од рака простате - али у доби од 70 година, овај тест није препоручљив. Сваком, и деци и одраслима, препоручује се да редовно проверавају своју видну оштрину (једном на 1-4 године). И за дјецу и адолесценте постоје сличне табеле. Сви остали скрининг тестови се изводе само у присуству фактора ризика. И без обзира колико страшна болест могла изгледати, не би требало да је сами тестирате. Боље је разговарати са лекаром када ће бити корисно (и да ли ће уопште бити потребно).
Како су ствари у Русији
Добар пример важног скрининга је скрининг новорођенчади због урођених болести. Њихова листа у Русији од 2018. године проширила се са пет на једанаест наслова. Рано откривање ових болести помаже да се избегну озбиљни здравствени проблеми, па чак и смрт. Код одраслих, ствари су много компликованије: у нашем здравственом систему нема регистара који ће вас, на примјер, позвати у болницу за ЦТ, како би се искључио рак плућа, знајући да сте стари 55 до 77 година, ваш индекс пушача је најмање 30 паковања-година и настављате да пушите (или престанете пре више од петнаест година). Систем једноставно нема такве податке. Стога је неопходно да важне информације проследите лекару и да остану у границама здравог разума: чињеница да постоји превелика дијагноза не значи да је неопходно у потпуности одбити прегледе.
Највјероватније, будућност лежи у електронској повијести случајева, превентивним упитницима за факторе ризика и аутоматизацији тих процеса. Можда ће изгледати овако: са кућног рачунара уносите лични рачун на веб страници јединственог здравственог система и одговорите на бројна питања. База података о клиничким препорукама и одобреним програмима скрининга се учитава у систем - и након попуњавања упитника, на екрану се приказују информације о томе које студије је потребно уписати ове године. Ако је ситуација компликованија него иначе, биће вам понуђена даљинска консултација да бисте разјаснили податке.
Фотографије: Про3ДАрт - стоцк.адобе.цом, алеклмк - стоцк.адобе.цом
