Деца будућности: Зашто уређивати гене и бирати ембрионе
Пре неког времена свет је био шокиран вестима да су кинески научници први пут успјели исправити мутацију у гену људског ембриона - једноставно, уредити. Многи су били забринути: могућност такве технологије одмах привлачи застрашујућу слику генетске дискриминације, раслојавање друштва и, у најгорем случају, Гаттакија. Научници, међутим, теже једноставном циљу - лечењу наследних болести. Ова технологија ће и даље бити тестирана у наредним годинама, а можда и деценијама, али већ постоје начини у свијету да се боре против генетских болести. Разговарали смо са Екатерином Померанцевом, Кандидатом биолошких наука, шефом ХСЦИ Лабораторије за дијагностику ДНК, о томе зашто би требало да бирамо ембрионе, зашто је неплодност стигматизована и треба ли се бојати да ће сви ускоро децу наручити.
Зашто морамо анализирати генетске мутације?
У Русији, ситуација са генетском дијагностиком је иста као иу остатку напредног свијета прије педесет година: људи су сазнали да имају висок ризик од насљедне болести, јер су имали болесно дијете. У 21. веку, ово свакако није прави начин за учење о генетским ризицима. Технологије омогућавају да се о њима унапред науче уз помоћ скрининга и потврде његове дијагнозе. Свако ко жели дјецу, препоручљиво је направити анализу клинички значајних мутација. Свака особа, према модерним процјенама, мора имати 15-20 мутација оних које доводе до тешких насљедних болести. Ако се нађу такве мутације, онда постоји избор: преимплантацијска дијагноза или пренатална (већ током трудноће), понекад - употреба донорске сперме или јаја. Промјена партнера формално, успут, такођер је начин да се спријечи рађање болесног дјетета у таквој ситуацији, али, срећом, нико други не зна.
Овде се ради о једноставном правилу: боље је барем некако проверити, него не проверити. За веома мало новца, на пример, можете да урадите најједноставнији кариотип када гледате хромозоме. То је генетски метод који постоји већ дуго времена, од почетка 20. века. Када се хромозомска реорганизација често одвија, често долази до побачаја, неплодности, рођења болесне деце.
Постоје тестови за појединачне, али веома значајне мутације, као што је она која доводи до спиналне амиотрофије - једне од најчешћих ријетких болести. Свака 30. особа је носилац ове мутације. То је рецесивна болест, за чију појаву је неопходно да се задовоље две копије оболелог гена. Стога, у породици где сваки од родитеља има мутацију у једној од две копије гена, вероватноћа да има болесно дете је 25%. Спинална амиотрофија је неизлечива и већина деце умире због тога током 1-2 године живота.
Провјера пријевоза ове болести кошта око 5-7 тисућа. Узимајући у обзир просечне приходе, на пример, у Москви, сами ризици озбиљне болести и чињеница да је потребно урадити тест једном у животу, не мислим да је скуп. Особа ради крв и урин стотине пута током свог живота, а не увијек бесплатно, иако јефтино - на крају се акумулира пристојан износ. Све генетске анализе се обављају једном, једино је питање колико су размјештене. По правилу, могуће је пронаћи равнотежу цијене и садржаја информација у зависности од животне ситуације.
Ако породица већ има једно болесно дијете, а родитељи траже узрок његове болести, онда се нуде најдетаљније методе. Ако постоји жеља да се разјасни да ли постоји повећан насљедни ризик, онда се можемо ограничити на тестове који су једноставнији и јефтинији. Ми, на пример, имамо такав тест, назван "Етноген": у њему има око 250 мутација и око 60 гена, покушали смо да изаберемо најчешће и клинички значајне. Насљедне болести су релативно ријетке, јер постоји много гена и мутација, а најчешће, када комбинирамо наше заметне станице, наше мутације се једноставно не јављају с мутацијама у истим партнерским генима и не манифестирају се.
Када је у питању порођај, потребно је провјерити мутације које су повезане са ризиком од озбиљних тешких насљедних болести, а не за опционалне глупости. Данас су "генетски тестови", који нису толико везани за клиничку генетику, забавни, постали модерни: тестови за спортске показатеље или склоност ка гојазности, и тако даље. Они имају потврдну научну базу, али не утичу на доношење одлука, барем се јако надам да нико неће одбити да роди дијете јер има повећан ризик да буде склон претилости. Ми радимо дијагностику када се ради о тешким, обично неизлечивим болестима. Ако будуће дијете може бити излијечено, онда морате рађати и лијечити, а не бавити се селекцијом ембрија.
Преимплантацијска генетска дијагноза
Преимплантацијска генетска дијагностика (ПГД) је дијагноза насљедних болести у ембрионима. Користећи биопсију, узмите једну или више ћелија из ембриона добијених ИВФ-ом и проверите да ли постоје генетске абнормалности. Лекари могу препоручити ПГД ако је пацијент изложен ризику, али, прво, не знају сви доктори шта су те групе, и друго, ПГД је технички врло тежак, тако да само веома велики центри могу да приуште да отворе своју лабораторију. . Само 2% свих ИВФ циклуса у Русији прати ПГД.
ПГД специфичних, моногених, насљедних болести је потребан за оне људе који имају висок ризик од специфичних генетских абнормалности. Ако такве породице одлуче да обављају пренаталну, а не преимплантацију, дијагностику, онда са нежељеним резултатом, неопходан је абортус - што је увек трауматично искуство. Друга група пацијената су они којима је потребно дијагностицирати кромосомске абнормалности. У овом случају не говоримо о специфичним мутацијама, већ о повећаном ризику да ће се кромосоми погрешно разликовати. Ово се примарно односи на породице касне репродуктивне доби, а старост жене има већу важност. Код дијагностицирања узимамо узорак из ћелије ембриона и упоређујемо број свих хромозома са референтним нормалним сетом. Ако је ембрион абнормалан, онда видимо екстра или недостаје.
Метод који користимо зове се компаративна геномска хибридизација и добар је у идентификацији таквих поремећаја. Врло су честе: око 50 ембриона који нам долазе на анализу имају хромозомске абнормалности. Нису сви ембрији који су положени код људи хромозомски безбедни, па чак иу нормалној трудноћи могуће је да ће ембрион са абнормалним сетом хромозома пасти. Жена можда и не примећује трудноћу у исто вријеме: чини се да се јавља мали квар, али заправо је то била мала трудноћа која је природно прекинута врло рано.
Оно што је постигнуто у Кини
На крају, наша активност је осигурати да се здраво дијете роди умјесто болесног дјетета. Горе описани избор је један од начина да се то постигне. Али постоји још једна опција: они ембриони који се мењају, тако да постану нормални. Име домаћинства за ово је уређивање генома. Сада постоје добре технологије које вам омогућавају да то учините веома ефикасно, укључујући ЦРИСПР / Цас9 технологију. Шта су урадили у Кини: узели су људски ембрион и заменили ген који доводи до мутација рака у дојкама и јајницима са нормалним. Ембрион, наравно, није пребачен у материцу, тако да је његов развој, како се и очекивало, заустављен 6. дана.
У Кини је то дозвољено. У остатку свијета, након тога, почели су се гњавити - највише оних који су се бавили ЦРИСПР / Цас9 технологијом, али не на ембрионима, већ на узорцима станица изолираних из периферне крви. Ово је такозвана ек виво генска терапија, када се ћелије узимају из периферне крви, узимају се леукоцити, праве се одређене генетске промене, а затим се трансплантирају назад. На тај начин се могу лечити неке болести везане за рад коштане сржи. Људи који су се бавили овим, бојали су се да ће генска терапија сада бити затворена, а да би се то спријечило, позвали су се на забрану рада са ембрионима. У Америци су такви експерименти забрањени.
Главно питање у вези са ЦРИСПР / Цас9 технологијом или оно што су урадили у Кини је колико или мало они стварају нове мутације осим оних које исправљају. Са било којом генском терапијом постоји таква опасност. У једном тренутку, генетска терапија је била веома озбиљно инхибирана једним веома негативним клиничким случајем: дете је лечено због неке наследне болести, али паралелно са корекцијама у ћелијама дошло је и до неке друге мутације, што је довело до тога да дете развије рак крви. Након тога, генска терапија је почела да се развија много спорије него што би могла, јер је било прерано за лансирање сирове технологије у клиничку употребу.
ЦРИСПР / Цас9 технологија је у процесу анализе. Да би се утврдило да ли је довољно тачан, спроводи се огромна количина научног рада. У Кини је било кључно показати да је могуће уређивање људског ембриона. Даље ће бити дуг период када ће ова технологија потврдити своју ефикасност, сигурност, прецизност и тако даље. Када се испостави да је све у реду у 99 добро, онда ће, највероватније, бити могуће користити га.
Хоће ли постојати свијет у којем ће сва дјеца бити наручена?
Не можемо помоћи онима који желе “идеално дете” - једноставно нећемо радити с њима. Поред тога, многе ствари које људи желе су једноставно немогуће у смислу технологије и професионалне етике. Већ сам споменуо један пример - када су болести излечиве. Такође, људи се одбацују ако желе дијете са намјерном абнормалношћу. На пример, у глувој породици лакше је подићи глуво дете. У породици која је одрасла у енглеском селу, где су скоро сви људи закржљали јер имају насљедни облик патуљастог живота, они не желе дијете нормалне висине, које неће ући у врата. Ово су праве приче из светске праксе. У Русији, људи су много више посвећени одређеном концепту "норме" и таквих захтјева нема.
Једини упитни захтјев који је релативно уобичајен у руској пракси је одређени спол дјетета, али то је и неетично и забрањено законом, осим у случајевима када је болест повезана са одређеним полом. Питање етике селекције по полу је прилично сложено, ау неким земљама, у истој САД, они то и чине. Били смо забрањени зато што су се бојали да ће сви желети дјечаке, као што је већ дуго у Кини и Индији. Имали су веома јаку пристрасност: девојке су селективно прекинуте, а онда су почеле да се бирају за ПГД. У Сједињеним Америчким Државама, упркос чињеници да је избор полова дозвољен, то се догађа приближно подједнако у смјеру дјечака и дјевојчица како би се подржало родно уравнотежење у породици.
Треба схватити да људи имају дугу и без помоћи репродуктивне технологије могу да бирају своју децу са жељеним својствима. Овај метод постоји већ много, много година - и то је ништа друго до избор партнера са атрактивним знаковима за нас. Самим тим, људи кроз историју врше генетску селекцију. Да ли ће током времена постојати додатни механизам селекције за ово, не само по типу партнера, већ и по партнерским генима, могуће је, али сумњам. Прво, ПГД је медицински поступак. Мало је вероватно да ћете наћи лекара који би желели да учествују у историји стварања идеалне особе - не због тога што људи улазе у ову професију. Друго, то је хигх-тецх метода која захтијева посебну опрему и особље.
Треће, чисто из биолошких разлога, немогуће је недвосмислено дијагностиковати мултифакторске комплексне особине у ембриону. Замислите да постоји особина која зависи од једног гена. На пример, цистична фиброза зависи од ЦФТР гена. Ризик за сваки ембрион је 25 година. Ако провјеримо 10 ембрија, који, успут, још треба да добијемо, јер са ИВФ-ом, по правилу, добијају мање, онда је у просјеку два и по болесно болесно, а остали су здрави. Замислите да постоје два гена одједном који утичу на манифестацију одређене особине, односно, требат ће вам још више ембрија да бирају међу њима, и тако даље.
Што више гена утиче на манифестацију особине, више ембриона треба да проверимо како бисмо пронашли савршену комбинацију. Ако 10 гена мора да се построје на одређени начин како би добили, рецимо, одређену интелигенцију, где онда имамо толико ембриона? Ово је биолошко ограничење: најсложеније особине - интелект, лепота, шарм, таленат - тешко је кодирати. Супер деца су рад наставника и родитеља, мада интелигенција зависи од гена прилично снажно, не само од једног, већ од многих, и нећете наћи лекара који ће направити избор на основу ове особине.
Да ли је могуће родити дијете од родитеља истог спола или троје родитеља?
Деца из три партнера су обмањујући језик. Од треће особе узимају се само митохондрије, у којима је количина ДНК оскудна, тако да се сматра да је родитељ приближно као особа након пресађивања коштане сржи да се сматра „дјететом троје родитеља“. Технологија коришћења донорских митохондрија није нова, развијена је пре неколико година и недавно побољшана. Смисао ове методе је да повећа вероватноћу да има здрава беба у породици где је ризик од митохондријске болести висок.
Митохондрије су структуре које дају ћелији енергију, а ако је њихов рад поремећен, развијају се болести које погађају различите органе, посебно оне са високим нивоом метаболизма. Тешке, онеспособљавајуће или фаталне болести за које не постоји третман. Употреба донорских митохондрија за такву породицу је једноставно спасење, а таква деца су већ рођена. Законски, то још није посебно регулисано, и уопште не видим да се може забранити, то је нормална медицинска технологија, ако не ловиш имена која голицају твоје живце.
Са дететом од родитеља истог пола постоји сасвим другачија ситуација. Ово је, нажалост, чисто биолошки опасно. Да би правилно функционисали, гени морају бити наслеђени од жена и мушкараца, иначе ће бити великих проблема. Постоји таква класа насљедних болести - импринтинг болести. Они настају када, због мутације, две копије гена потичу од једног родитеља, а из другог, ништа. Дакле, развијање технологије за добијање ембриона од родитеља истог пола значи свјесно преузимање ризика од болесног дјетета. Ако истополни пар жели заједничко дијете, онда га они могу скупити заједно, а донорске станице се боље користе за оплодњу. Ја сам за биолошку сигурност.
Етичка селекција
Не мислим да постоји проблем са етиком ако је наш циљ тачан. Рођење здравог детета уместо пацијента, с моје тачке гледишта, је управо то. Уместо тога, не ради се о томе да ли су наше методе етичке, већ о томе колико су наше технологије тачне. Ако је технологија коју користимо слабо развијена и може довести до нуспојава, онда је не би требало користити, треба је побољшати. Али уопште не видим ништа неетично у прављењу здравог ембриона од болесног ембриона. Нису све ствари које на први поглед некоме изгледају неприродно заправо неприхватљиве. Ситуација када дијете са Дауновим синдромом иде у групу обичне дјеце у вртићу некоме ће се такођер чинити неприродном - иако је у ствари точна. Морамо помјерити границе наше толеранције тако да напредак може бити од користи људима.
Што се тиче употребе људског материјала, као што је то урађено у Кини, све се обично своди на питање: од ког тренутка би биолошки објекат, добивен из заметних ћелија, требало сматрати живим организмом и људским бићем? Постоји много различитих приступа. Постоји религиозан, веома погодан, али веома условљен - ко долази са условима, на основу чега? Људи који се држе једне религије могу сматрати да ембрион постаје човек од 12. недеље, у другим религијама - да чим се трансплантира у материцу, а по мишљењу православне цркве са ембрионом, ништа се не може учинити од самог почетка, чим се јаје оплођује. За особу која је видјела како ембрион гледа у ову фазу, прилично је тешко сматрати га особом. Видите конгломерат од 8 ћелија, и много је сличнији ономе што видите под микроскопом када радите тест крви, а не особу.
ПГД Цонсултинг
Веома важан део нашег рада је ПГД-консалтинг, који покрива медицинска, генетска, менаџерска питања; морамо се побринути да све суседне ланчане везе раде исправно. Консультант проводит аналитическую и организационную работу в интересах пациента, чтобы он не делал ничего лишнего, а нужное делал самым правильным способом. Например, если семья хочет понять, нужна ли ей ПГД, то мы изучаем анализ, запрашиваем исходные данные, заново анализируем, общаемся с экспертами и делаем вывод.
Другой вариант: есть ребенок, которого можно вылечить при помощи трансплантации костного мозга, но нет доноров. У руској пракси, често се дешава да доктори препоруче да се роди други, тако да је он донатор за прво дете са анемијом Фанцони, и не кажу ништа о другом ризику од исте болести 25. Овдје је важно да се дијете роди не само ткиво компатибилно, већ и здраво, а онда постоје стручњаци који би били вољни користити здраве матичне ћелије за лијечење болесног дјетета. Важно је да, да би их добили, нема потребе за узимањем коштане сржи од дјетета - умјесто тога, као извор матичних станица, користе крв из пупчане врпце, која се испушта из изрезаног дијела пупчане врпце тијеком порода, тако да је то безопасна, неинвазивна процедура.
Важно је психолошки подржати пацијенте. У САД, на пример, од ПГД консултанта се захтева образовање не само генетике, већ и психолога. Немогућност да имате дијете, или здраво дијете, узрокује породици више психолошких и социјалних проблема. Партнери одмах почињу да изгледају криви. Најважније је објаснити да израз "грешка" овдје уопште није примјењив. Неплодност је катастрофа с којом се пацијенти суочавају као породица, и они морају постати један од ресурса подршке једни другима.
Веома је важно да породице имају и спољну подршку, јер је ПГД консултант привремен у њиховим животима. Важно је да постоје структуре које ће бити блиске током читавог живота, ако буде потребно. Ако се дете роди са наследном болешћу, саветник мора да сазна која је врста удружења за помоћ, форуме родитеља такве деце и таква деца сама. Информације о томе да неко зна о томе из прве руке, значајно утичу на квалитет живота породице. Ово још увијек није јако раширено у нашој земљи, и ми радимо на томе да промијенимо ову парадигму. У Русији ствари нису баш добре: за доктора у оквиру модерног формалног система, ово је „додатно“ вријеме проведено у којем је могао примити неколико пацијената.
На пример, разговарао сам са породицом у којој је мушкарац имао азооспермију, тј. Уопште није било ћелија сперме. Питао се: јесам ли ја једини? Јасно је да није један. Мушкарци са таквим проблемом нису толико мали, али о томе не разговарају сами - чак и анонимно на интернету. То је дијелом и због чињенице да је у нашој култури стање здравља нужно везано за начин живота: сматра се да ако особа има неких проблема, увијек је крив за њих. Ово је потпуно погрешно. Људи су осрамоћени, иако прилика да разговарају са другом особом о томе у смислу бенефиција није ништа мање значајна од лекова и тако даље.
Стигматизација неплодности и ИВФ
Неплодност је врло чест проблем. Колико је људи, од оних које знате, говорило о својој неплодности? Свака десета породица нема деце, не зато што не жели, већ зато што не може. Ако имате 100 пријатеља, могуће је да је њих 10 безуспјешно. Да ли знате за ово? Не Зато што је то врло интимна сфера и стигматизирајућа дијагноза. На ово је посебно утицала позиција цркве по овом питању. Све док се не сматра да се неплодност дешава међу онима који воде грешни начин живота, људи ће се бојати да о томе разговарају. Све док се људи плаше да причају о томе, неће бити довољно пажње јавности о значају овог проблема. Ако нико не зна за то, неће бити довољно средстава да се то реши.
Неспособност да имате децу или потребу да користите помагала као што је ИВФ мења особу. Људи неправедно почињу да се осећају инфериорно. У сваком московском сандбоку деца рођена са ИВФ игром. Али мало родитеља је спремно да разговара о томе. Могу се разумети: чак и доктори су склони предрасудама када је ријеч о таквој дјеци. Код такве дјеце, често је било који здравствени проблем окривљен за ИВФ - умјесто да има потпуну дијагнозу. Настаје зачарани круг митова: прво кажу да су сви проблеми због ИВФ-а, а онда кажу да су због ИВФ-а ти проблеми постали још већи.
Проблеми руског здравственог система
Постоји израз "казнена психијатрија". Једном сам смислио термин "казнена гинекологија" и чини ми се да је до сада у потпуности примјењив на руску медицину. То је ситуација када жена престане да се осећа као нормална особа: она се боји да иде код гинеколога, очекује понижавајући став, прича о својим проблемима, и не осећа се сигурним током лекарског прегледа. Да, ситуација се поправила због чињенице да жене имају могућност да бирају између јавне и приватне клинике. Али за многе овај избор остаје недоступан, јер је повезан са високим финансијским трошковима, а понекад се морате суочити и са државним системом.
У исто време пре неколико година дошло је до изузетног померања ка нормалној асистираној репродуктивној медицини: ИВФ је почео да се обезбеђује из државног буџета у оквиру ОМС-а (Политика обавезног здравственог осигурања). Ово је фантастично добар подухват, али пре неког времена сам чуо узнемирујући извештај лекара који је рекао да не константно бирају квоту за ОМС у својој клиници. Пацијенти се плаше да иду у ИВФ на ОМС, прво зато што захтева закључак из пренаталне клинике, где нико не жели ни коракати, и друго, боје се непоштовања, изнуде мита и само се позивају на лош центар. У ствари, квоте су велике, лако је добити упутницу, а ИВФ на ОМС заиста постоји.
Фотографије: 1, 2, 3, 4, 5, 6 вис Схуттерстоцк
